Antecedentes: Denegaciones en aumento y automatización de la IA

Los pacientes en todo Estados Unidos se enfrentan a un aumento en las denegaciones de reclamaciones de seguros de salud. Los datos muestran que una parte significativa de las reclamaciones, alrededor del 20% de las del mercado de planes de ACA, son rechazadas, y las auditorías revelan millones de solicitudes retrasadas o denegadas en Medicare Advantage. Los aseguradores han recurrido a sistemas de IA que escaneán registros, apliquen reglas de cobertura y emitan cartas de denegación en segundos, a menudo sin revisión médica. Las investigaciones han destacado casos en los que grandes aseguradores utilizaron la IA para denegar decenas de miles de reclamaciones en meses, intensificando la frustración de los pacientes y los proveedores.

Solución de Counterforce Health

Motivado por su propia lucha con denegaciones de reclamaciones durante el cuidado de cáncer de su esposa, Neal Shah lanzó Counterforce Health. La plataforma gratuita permite a los pacientes o clínicas subir cartas de denegación y documentación médica relevante. Utilizando la IA, el sistema analiza la justificación del asegurador, referencia la literatura médica y se basa en apelaciones exitosas anteriores para redactar una carta de apelación personalizada. Los usuarios pueden editar el borrador antes de su presentación, reduciendo significativamente el tiempo y la experiencia necesarios para impugnar una denegación.

La financiación de subvenciones y socios de capital de riesgo, incluida una subvención sustancial de PennAITech, permite a Counterforce mantener el servicio gratuito, con costos continuos por usuario medidos en centavos. Este modelo aborda el alto costo de contratar defensores de pacientes, que puede oscilar entre $80 y $150 por hora, haciendo que las apelaciones sean accesibles para personas de bajos y medios ingresos.

Impacto y recepción

Desde su lanzamiento, miles de pacientes han utilizado las herramientas de Counterforce para anular denegaciones de tratamientos esenciales. Clínicos como el Dr. David Casarett, profesor de Duke, han destacado el papel de la plataforma en la empowerización de los pacientes que anteriormente carecían de recursos para luchar contra grandes aseguradores. El servicio ha expandido su piloto en la clínica de reumatología de Wilmington Health a múltiples clínicas y hospitales en todo el país, ofreciendo acceso gratuito a pacientes y cuidadores.

Privacidad y accesibilidad

Counterforce Health recopila datos personales y relacionados con la salud únicamente para generar apelaciones. La empresa afirma que no vende esta información, emplea cifrado y solo comparte datos con proveedores de servicios confiables bajo acuerdos de confidencialidad estrictos. Los usuarios comienzan llenando un breve cuestionario, subiendo su carta de denegación y recibiendo una apelación editable lista para su presentación.

En general, Counterforce Health representa un contragolpe a los sistemas de denegación impulsados por la IA, buscando hacer que el proceso de apelación sea tan rápido y sencillo como los rechazos automatizados que busca desafiar.

Usado: News Factory APP - descubrimiento de noticias y automatización - ChatGPT para Empresas