Antecedentes y fundador

Neal Shah, quien previamente lanzó CareYaya para conectar a estudiantes de atención médica con familias que necesitan cuidado, observó la dificultad generalizada que enfrentan los pacientes cuando se deniegan sus reclamaciones de seguros. Su experiencia con el tratamiento de cáncer de su esposa resaltó lo abrumador que pueden ser los avisos de denegación. Buscando una solución, Shah creó Counterforce Health, una plataforma gratuita que genera cartas de apelación personalizadas para reclamaciones denegadas.

El auge de la IA en las denegaciones de seguros

Los aseguradores han recurrido a herramientas de IA que escaneán registros médicos, aplican reglas de cobertura y emiten cartas de denegación en segundos. Las investigaciones han demostrado que tales algoritmos pueden denegar decenas de miles de reclamaciones sin revisión de un médico humano. Este proceso de denegación rápido y automatizado deja a los pacientes con poco tiempo y experiencia para contender decisiones.

Cómo funciona Counterforce Health

El servicio permite a los usuarios subir una carta de denegación y registros médicos relevantes. La IA analiza la justificación del asegurador, cruza referencias de lenguaje de póliza, y se basa en ejemplos de apelaciones exitosas y literatura médica para redactar una respuesta personalizada. Los usuarios pueden editar la carta generada antes de enviarla a su asegurador. La plataforma se ofrece sin costo, financiada por subvenciones y inversiones de capital de riesgo, manteniendo el gasto por usuario en centavos.

Impacto y recepción

Miles de pacientes han utilizado Counterforce para anular denegaciones, ahorrando horas de investigación y redacción. Al proporcionar una herramienta gratuita y basada en evidencia, la plataforma aborda la disparidad donde solo una pequeña fracción de reclamaciones denegadas son apeladas —menos del 1%— y donde alrededor del 40% de esas apelaciones tienen éxito. Profesionales de la salud, como el Dr. David Casarett de Duke, han destacado el potencial de la herramienta para ayudar a pacientes que carecen de los recursos para luchar contra denegaciones complejas.

Perspectiva futura

Shah vislumbra que Counterforce se convierta en un árbitro objetivo y confiable que los aseguradores reconocen como válido. El acceso continuo gratuito a la plataforma busca mantener la asistencia de apelación asequible para estadounidenses de bajos y medianos ingresos, contrarrestando el creciente uso de la IA por parte de los aseguradores para reducir costos.

Usado: News Factory APP - descubrimiento de noticias y automatización - ChatGPT para Empresas