Contexto e Fundador

Neal Shah, que anteriormente lançou a CareYaya para conectar estudantes de saúde com famílias que precisam de cuidados, observou a dificuldade generalizada que os pacientes enfrentam quando as reclamações de seguro são negadas. Sua experiência com o tratamento de câncer de sua esposa destacou como as notificações de negação podem ser esmagadoras. Buscando uma solução, Shah criou a Counterforce Health, uma plataforma gratuita que gera cartas de apelação personalizadas para reclamações negadas.

O Crescimento da IA nas Negações de Seguro

As seguradoras têm recorrido a ferramentas de IA que escaneiam registros médicos, aplicam regras de cobertura e emitem cartas de negação em segundos. Investigações mostraram que tais algoritmos podem negar dezenas de milhares de reclamações sem revisão por um médico humano. Esse processo de negação rápido e automatizado deixa os pacientes com tempo e expertise limitados para contestar as decisões.

Como a Counterforce Health Funciona

O serviço permite que os usuários façam upload de uma carta de negação e registros médicos relevantes. A IA analisa a justificativa do segurador, cruza as linguagens de política e se baseia em exemplos de apelação bem-sucedidos e literatura médica para criar uma resposta personalizada. Os usuários podem editar a carta gerada antes de enviá-la ao seu segurador. A plataforma é oferecida sem custo, financiada por subvenções e investimentos de venture, mantendo o custo por usuário em centavos.

Impacto e Recepção

Milhares de pacientes usaram a Counterforce para derrubar negações, economizando horas de pesquisa e trabalho de redação. Ao fornecer uma ferramenta gratuita e baseada em evidências, a plataforma aborda a disparidade onde apenas uma pequena fração de reclamações negadas é apelada — menos de 1% — e onde cerca de 40% dessas apelações são bem-sucedidas. Profissionais de saúde, como o Dr. David Casarett, da Duke, destacaram o potencial da ferramenta para ajudar pacientes que carecem de recursos para lutar contra negações complexas.

Perspectiva Futura

Shah vislumbra a Counterforce se tornando um árbitro confiável e objetivo que as seguradoras reconheçam como válido. O acesso continuado gratuito da plataforma visa manter a assistência de apelação acessível para americanos de baixa e média renda, contrabalançando o uso crescente de IA pelas seguradoras para reduzir custos.

Usado: News Factory APP - descoberta e automação de notícias - ChatGPT para Empresas